dr n. med. Jolanta Maciejewska

Najliczniejszą grupą nowotworów złośliwych skóry są raki skóry, które stanowią niejednolitą grupę nowotworów pochodzenia nabłonkowego i zajmują pierwsze miejsce w statystyce onkologicznych chorób skóry. Ostatnio obserwuje się wzrost zachorowań na nowotwory skóry, przede wszystkim na raka podstawnokomórkowego, kolczystokomórkowego oraz czerniaka. Towarzyszą temu znaczne koszty opieki zdrowotnej, a w odniesieniu do czerniaka – duża umieralność.

Rak podstawnokomórkowy (carcinoma basocellulare) jest jednym z najczęstszych nowotworów skóry. To rak o miejscowej złośliwości, tzn. cechuje go powolny przebieg – naciekając podłoże, może wywołać zniszczenie tkanek otoczenia. Rak podstawnokomórkowy rzadko powoduje przerzuty (jeden przerzut na 4000 raków). Częściej występuje u osób w podeszłym wieku. Wykwitem podstawowym raka podstawnokomórkowego jest perełkowaty guzek o błyszczącej i gładkiej powierzchni. Guzek taki może się rozrastać odśrodkowo, tworząc większy wykwit. Raki podstawnokomórkowe zwykle są umiejscowione na twarzy – głównie na czole, w okolicach oczodołów i nosa, na plecach, rzadziej na kończynach górnych i dolnych. Wyróżniamy kilka odmian raków podstawnokomórkowych.

Najczęstszą odmianą jest postać guzkowa – spoisty guzek o lśniącej, perłowej powierzchni, często z tzw. teleangiektazjami (poszerzonymi naczyniami krwionośnymi), charakterystyczną cechą jest wał otaczający zmianę. Rakiem o dużej złośliwości, który może spowodować znaczne zniszczenie części twarzy, oczodołu, a nawet drążyć do mózgu, jest rak podstawnokomórkowy wrzodziejący (carcinoma basocellulare exulcerans). Cechuje się on obwodowym wzrostem, nacieczeniem oraz drążeniem w głąb z uszkodzeniem mięśni, kości i chrząstek. Raki podstawnokomórkowe mogą się rozwijać ze stanów przedrakowych (np. rogowacenie słoneczne) lub w skórze wcześniej niezmienionej.

Rak kolczystokomórkowy (carcinoma spinocellulare) jest nowotworem znacznie rzadziej występującym niż rak podstawnokomórkowy. Rak kolczystokomórkowy najczęściej pojawia się u osób w wieku średnim i podeszłym. Cechuje się szybkim wzrostem i dużą złośliwością, wykazując skłonność do naciekania podłoża (czyli wrastania komórek raka do tkanek położonych pod guzem) i szerzenia się drogą przerzutów. Punktem wyjścia mogą być stany przedrakowe, zwłaszcza rogowacenie słoneczne i róg skórny. Zmiany zlokalizowane są najczęściej na granicy błon śluzowych i skóry (czerwień wargowa – szczególnie wargi dolnej), w okolicach nosa, oczodołów, narządów płciowych.

Do objawów niepokojących należy zaliczyć: gwałtowny wzrost masy guza, stwardnienie, tworzenie się owrzodzeń oraz krwawienia. Przebieg raka kolczystokomórkowego jest zależny od umiejscowienia, rozległości i stopnia naciekania podłoża. Skłonność do przerzutów jest znacznie mniejsza w przypadku zmian wywodzących się z rogowacenia słonecznego, a zwiększa się w przypadku rozwoju nowotworu na podłożu owrzodzeń, blizn i przewlekłych stanów zapalnych.

Rak brodawkujący (carcinoma verrucosum) jest to nowotwór występujący na narządach płciowych, w jamie ustnej i w obrębie stóp. W raku brodawkującym stwierdzono wirusy brodawczaka ludzkiego HPV 6 i HPV 11. W przypadku raka brodawkującego umiejscowionego w jamie ustnej istotnym czynnikiem ryzyka jest używanie tytoniu (żucie, wciąganie tabaki do nosa), natomiast w przypadku raka zlokalizowanego na powierzchni podeszwy stopy czynnikiem takim są urazy. Wzrost raka brodawkującego jest bardzo powolny, jego powierzchnia jest pokryta masami rogowymi. Na ogół nie daje przerzutów.

Czy raki skóry występują często?

Przyjmuje się, że raki skóry stanowią 8–10% wszystkich nowotworów złośliwych, z czego 70–80% to raki podstawnokomórkowe, a ok. 20% raki kolczystokomórkowe. Nowotwory te są częstsze w krajach słonecznych, np. w Australii czy południowych regionach Stanów Zjednoczonych. Wielu autorów podkreśla stały wzrost liczby zachorowań na raki skóry (raka podstawnokomórkowego i kolczystokomórkowego) w krajach europejskich.

Czynniki ryzyka wystąpienia raków skóry

Raki skóry powstają pod wpływem czynników fizycznych, chemicznych, mechanicznych i biologicznych. Z czynników osobniczych należy wymienić: fototyp skóry (bardziej narażone są osoby z I lub II fototypem, tzn. osoby o włosach blond lub rudych, licznych piegach i niebieskich oczach), typ barwnika, wiek (w starszym wieku częściej występują nowotwory skóry łagodne i złośliwe), stan immunologiczny (u osób poddawanych immunosupresji częściej obserwowano raki skóry).

Wyróżniamy dwa rodzaje barwnika: eumelaninę – barwnik brązowoczarny, zmniejszający wrażliwość skóry na ekspozycję słoneczną (występuje u osób o ciemnej karnacji, ciemnych włosach i oczach), oraz feomelaninę – barwnik żółtoczerwonobrązowy, o działaniu prokancerogennym (sprzyjającym rozwojowi nowotworów), tzn. pod wpływem UV powstają wolne rodniki odpowiedzialne za uszkodzenia genetyczne komórek (charakterystyczny dla osób rudych, z blond włosami i jasną skórą). Zwiększona ilość feomelaniny i mała ilość eumelaniny predysponują do rozwoju nowotworów skóry.

Wśród czynników środowiskowych na pierwszym miejscu w etiologii raków skóry należy wymienić promieniowanie ultrafioletowe (UV). Spektrum UV obejmuje:

• UVA – o długości fali 320-400 nm
• UVB – o długości fali 280-320 nm
• UVC – o długości fali 200-280 nm.

Najbardziej mutagenna frakcja UVB jest pochłaniana przez DNA keratynocytów, powodując zaburzenia regulacji genów tkankowych, liczne mutacje i w konsekwencji transformację nowotworową komórek. Badania wskazują, że frakcja UVA ma również udział w fotokancerogenezie, prawdopodobnie jednak odgrywa znacznie mniejszą rolę niż UVB. Korzystanie z urządzeń emitujących UVA, ze sztucznych źródeł promieniowania ultrafioletowego (np. solaria) powoduje sytuację, w której UVA działa synergistycznie z UVB i nasila jego szkodliwe działanie na skórę.

Pozostałe czynniki mające wpływ na powstawanie raków skóry:

• czynniki biologiczne: wirusy (np. HPV – wirus brodawczaka ludzkiego)
• czynniki chemiczne: arsen, smoła pogazowa, pochodne węglowodorów aromatycznych
• promieniowanie jonizujące
• leki immunosupresyjne
• środki światłouczulające (np. psolaren)
• przewlekłe drażnienie skóry w wyniku urazów, przewlekłe procesy zapalne, blizny (często pooparzeniowe).

Jakie są objawy raków skóry?

Wczesne raki podstawnokomórkowe mogą się objawiać bardzo niewinnie. Często są to niewielkie zgrubienia z pojedynczymi teleangiektazjami (tzn. poszerzeniem naczyń). Może to być kopulastowyniosły guzek barwy perełkowatej, rosnący powoli, aż w końcu pacjent może zauważyć pokrytą strupem zmianę, która krwawi (np. po goleniu) i nigdy się nie goi.

Rozpoznanie raka kolczystokomórkowego można ustalić na podstawie obecności rozwijającego się powoli pojedynczego guza lub owrzodzenia o nacieczonej podstawie i wyniosłych brzegach. Może też być wykwitem przypominającym bliznę. Owrzodzenie i krwawienie zmiany to objawy późne, które występują w zmianach nowotworowych o znacznym zaawansowaniu. Objawem świadczącym o zaawansowaniu choroby mogą być również stwierdzone przerzuty w węzłach chłonnych regionalnych (w okolicy pachowej – przy zmianach na kończynach górnych, w okolicy pachwinowej – przy zmianach na kończynach dolnych, w węzłach chłonnych szyjnych – przy zmianach w obrębie głowy i szyi).

Co robić w przypadku wystąpienia takich objawów?

W przypadku wystąpienia powyższych objawów należy się zgłosić do dermatologa w miejscu zamieszkania lub do Regionalnego Centrum Onkologicznego w mieście wojewódzkim.

Jakie są sposoby leczenia raków skóry?

Rozpoznanie raka skóry ustala się na podstawie obrazu klinicznego oraz badania histopatologicznego. Konieczne jest, by lekarz zbadał węzły chłonne w okolicy, w której znajduje się nowotwór.

Chirurgiczne wycięcie guza z marginesem tkanek zdrowych jest podstawowym sposobem leczenia raków skóry. Leczenie kriochirurgiczne jest efektywne w przypadku: raków podstawnokomórkowych o wyraźnych granicach, ognisk nowotworowych położonych nad tkanką chrzęstną lub kostną, guzów na powiekach, nosie i małżowinach. Ponadto stosowane są:

• terapia fotodynamiczna – metoda nieinwazyjna, pozwalająca na niszczenie tkanki nowotworowej, bez zbędnych uszkodzeń tkanki zdrowej; polega na wykorzystaniu reakcji fototoksycznej, do której dochodzi w wyniku zastosowania substancji fotouczulającej i światła o odpowiedniej dla danej substancji długości fali; jest użyteczna w przypadku stanów przedrakowych (zwłaszcza rogowacenia słonecznego), w pewnych odmianach raka podstawnokomórkowego i wczesnych raka kolczystokomórkowego. Zaletami terapii fotodynamicznej są: selektywność, oszczędzenie zdrowej otaczającej skóry, zadowalające wyniki kosmetyczne, wielokrotność stosowania, zastosowanie w każdym wieku, niezależnie od obciążeń ogólnych pacjenta i w dowolnej okolicy ciała
• 5% maść 5-fluorouracylowa lub imikwimod – w przypadku drobnych i powierzchownych ognisk
• radioterapia (obecnie rzadko stosowana); jest to najlepsza metoda leczenia u osób, które nie mogą być poddane zabiegowi chirurgicznemu lub kriochirurgicznemu ze względu na stan ogólny bądź warunki miejscowe, oraz u osób niewyrażających zgody na leczenie tymi metodami
• laser CO₂ w przypadku guzków do 5 mm średnicy
• interferon α-2 oraz rekombinowany interferon ß we wstrzyknięciach doogniskowych w przypadku leczenia raków podstawnokomórkowych; metoda ta jednak jest żmudna, droga i długookresowa.

Leczenie raków skóry
terapia fotodynamiczna	użyteczna w przypadku stanów przedrakowych (zwłaszcza rogowacenia słonecznego), w pewnych odmianach raka podstawnokomórkowego i wczesnych odmianach raka kolczystokomórkowego
5% maść 5-fluorouracylowa lub imikwimod	w przypadku drobnych i powierzchownych ognisk
radioterapia	najlepsza metoda leczenia u osób, które nie mogą być poddane zabiegowi chirurgicznemu lub kriochirurgicznemu ze względu na stan ogólny bądź warunki miejscowe, oraz u osób niewyrażających zgody na leczenie tymi metodami
laser CO2	w przypadku guzków do 5 mm średnicy
interferon α-2 oraz rekombinowany interferon ß we wstrzyknięciach doogniskowych	w przypadku leczenia raków podstawnokomórkowych

Rokowanie

Rokowanie uzależnione jest od umiejscowienia, grubości, wielkości oraz stopnia zróżnicowania nowotworu. W przypadku raka podstawnokomórkowego wyleczenie jest możliwe w ponad 95% przypadków. Większość miejscowych nawrotów choroby można usunąć bez większych problemów. Chociaż właściwe jest poinformowanie pacjenta, że ten typ nowotworu prawie nigdy nie ulega uogólnieniu, to należy zwrócić uwagę na fakt, że istnieje możliwość agresywnego przebiegu tej choroby nawet z przerzutami.

W przypadku raka kolczystokomórkowego rozwijającego się na podłożu rogowacenia świetlnego w obrębie skóry narażonej na promieniowanie słoneczne rokowanie jest dobre Najwyższy stopień złośliwości występuje w przypadku rozwoju raka kolczystokomórkowego na podłożu blizn, przewlekłych stanów zapalnych, w miejscach drażnionych. Przy zajęciu okolicznych węzłów chłonnych 5-letnie przeżycie notuje się u 20-25% pacjentów. Gorzej rokują również zmiany występujące na czerwieni wargowej, na prąciu lub sromie, chociaż za najgorszą lokalizację uważa się błonę śluzową jamy ustnej.

Co trzeba robić po zakończeniu leczenia?

Pacjentowi zaleca się wizyty kontrolne w okresie po zabiegu operacyjnym (termin wyznacza lekarz), a następnie co 3 miesiące w ciągu pierwszego roku oraz co 6 miesięcy w ciągu kolejnych lat. Oprócz obserwacji miejsca zmiany konieczna jest ocena okolicznych węzłów chłonnych oraz dokładne badanie skóry pacjenta w poszukiwaniu nowych ognisk choroby.

Co robić, by zmniejszyć ryzyko zachorowania na raki skóry?

Ze względu na fakt, że promieniowanie słoneczne jest najważniejszym czynnikiem w etiopatogenezie raka skóry, głównym celem profilaktyki jest ograniczenie ekspozycji na UV, które powinno polegać na stosowaniu preparatów z filtrami przeciwsłonecznymi, ubrań ochronnych, ograniczeniu czasu spędzanego na wolnym powietrzu w godzinach największego nasłonecznienia i przebywanie w cieniu. W ciągu ostatnich 30 lat odkryto wiele mechanizmów mających wpływ na powstawanie różnych nowotworów skóry. Odkrycia te przyczyniły się do stworzenia środków ochronnych i chemioprewencyjnych, które zwiększają możliwości zapobiegania nowotworom.

Chemioprewencja to dziedzina powstała w wyniku oddziaływania wiedzy odnoszącej się do: kancerogenezy, biologii komórki, badań przesiewowych w kierunku raka lub wczesnego jego wykrywania. Na podstawie badań wiadomo, że selen chroni przed wystąpieniem raka podstawnokomórkowego, a retinoidy przed rogowaceniem słonecznym. Coraz popularniejszą formą zapobiegania nowotworom skóry jest zażywanie polifenoli (zawartych np. w zielonej herbacie), które mają właściwości antyoksydacyjne.

Najważniejszym elementem profilaktyki raka skóry jest unikanie promieniowania UV i maksymalne skrócenie czasu ekspozycji skóry na bezpośrednie promieniowanie słoneczne. Stosowanie preparatów przeciwsłonecznych jako pierwszej linii obrony przeciwnowotworowej oparte jest na wynikach kontrolowanych badań przeprowadzonych u pacjentów z dużym ryzykiem rozwoju raka, które wykazały, że codzienne używanie produktów o szerokim spektrum ochrony zmniejszyło liczbę zmian typu rogowacenia słonecznego.